Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności w Tychach
Tychy, ul. Budowlanych 59
………………………………………………
(pieczątka zespołu orzekającego)
ORZECZENIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Na podstawie art. 6b ust. 1 w zw. z art. 3 ust. 1 pkt 1, art. 4 ust. 1 i art. 6b ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 573) (…) Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Tychach, po rozpatrzeniu na posiedzeniu w dniu dd.mm.rrrr r. wniosku z dnia dd.mm.rrrr r. Pani
Imię i nazwisko: Imię i Nazwisko
Data i miejsce urodzenia: dd.mm.rrrr r., Miasto
Numer PESEL: XXXXXXXXXXX
Rodzaj i numer dokumentu tożsamości: dowód osobisty XXX 000000
Adres zamieszkania: 00-000 Miasto, ul. Ulica nr
postanawia
- Zaliczyć do stopnia niepełnosprawności – ZNACZNEGO/UMIARKOWANEGO/LEKKIEGO
- Symbol przyczyny niepełnosprawności – symbol
- Orzeczenie wydaje się do – dd.mm.rrrr. r.
- Niepełnosprawność istnieje od – dd.mm.rrrr r.
- Ustalony stopień niepełnosprawności datuje się od – dd.mm.rrrr r.
WSKAZANIA DOTYCZĄCE
- odpowiedniego zatrudnienia –
niezdolna/y do pracy/
warunki chronione/
stanowisko przystosowane/
obniżenie zdolności do wykonywania pracy - szkolenia, w tym specjalistycznego – wymaga/nie wymaga
- zatrudnienia w zakładzie aktywności zawodowej – wymaga/nie wymaga
- uczestnictwa w terapii zajęciowej – wymaga/nie wymaga
- konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne, ułatwiające funkcjonowanie danej osoby – wymaga/nie wymaga
- korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych świadczonych przez sieć instytucji pomocy społecznej, organizacje pozarządowe oraz inne placówki – wymaga/nie wymaga
- konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji – wymaga/nie wymaga
- konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji – nie dotyczy
- spełniania przez osobę niepełnosprawną przesłanek określonych w art. 8 ust. 3a pkt 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. z 2020 r. poz. 110 tj.) – spełnia/nie spełnia
- prawa do zamieszkiwania w oddzielnym pokoju – wymaga/nie wymaga
Kierując się zapisami ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych jak również zawartymi w przepisach wykonawczych do niej, standardami w zakresie kwalifikowania do stopni niepełnosprawności, a zwłaszcza biorąc pod uwagę listę schorzeń uzasadniających zaliczenie do osób niepełnosprawnych, na podstawie przeprowadzonej przez przewodniczącego składu orzekającego w dniu posiedzenia oceny stanu zdrowia oraz sporządzonej oceny pracownika socjalnego, a także analizy zgromadzonej w postępowaniu dokumentacji medycznej, a w szczególności na podstawie zaświadczenia lekarskiego wraz z pozostałą dokumentacją załączoną do akt sprawy, skład orzekający stwierdza upośledzenie stanu zdrowia powodujące u osoby orzekanej (…). Orzeczenie wydaje się na (…).
Pouczenie
Od niniejszego orzeczenia przysługuje odwołanie do Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Województwie Śląskim za pośrednictwem Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, który je wydał, w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia.
W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania stronie przysługuje prawo zrzeczenia się prawa do wniesienia odwołania. Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania, orzeczenie staje się ostateczne i prawomocne.
podpisy członków składu orzekającego
CZŁONEK
Składu Orzekającego
podpis
Imię i Nazwisko
uprawniony do orzekania o niepełnosprawności i stopniu
niepełnosprawności w zakresie specjalności doradca zawodowy
1. ………………………………..………………………………..
2. ………………………………..………………………………..
3. ………………………………..………………………………..
PRZEWODNICZĄCY
Składu Orzekającego
podpis
Imię i Nazwisko
uprawniony do orzekania o niepełnosprawności i stopniu
niepełnosprawności w zakresie specjalności lekarz
………………………………………….
pieczątka i podpis
przewodniczącego składu orzekającego